Prémédication pédiatrie

prémédication pédiatrie: SFAR
prémédiaction pédiatrie: ADARPEF
jeûne Adarpef

JEÛNE
l'objectif est de réduire le risque d'inhalation

• Liquide clair
• H-2
• Solide
• H-6
• Avant 6 mois
• Lait artificiel: H-4
• Lait maternel: H-3

ANXIOLYSE

• Midazolam
• 0,5mg/kg PO 15 à 30 min avant induction
• Réduire posologie si administration intrarectale (0,3mg/kg) ou intranasale
• Hydroxyzine
• 1 à 2 mg/kg 2 h avant induction
• Clonidine
• 4 ùg/kg PO 90 minutes avant induction

EMLA

Analgésie systémique post op en pédiatrie

analgésie systémique en pédiatrie: SFAR
pediadol.org


PALIER I

• Paracetamol
• 15mg/Kg/6h
• 7,5mg/Kg/6h en dessous de 10 kg
• Ibuprofène (advil et nureflex)
• 10 mg/Kg/8h (max 600mg/prise)
• Pour la traumato
• AMM à 3 mois
• En sirop en dose/kg
• Suppo de 200mg (1 suppo pour 20kg)
• Ketoprofène (profenid) 
• 1mg/kg/*3/jr
• Pas d'AMM avant 15 ans pour la forme IV, AMM à 6 mois en PO

PALIER II

• Codeine
• Non recommandé à cause du polymorphisme génétique du  cytochrome P450 qui rend aléatoire la prévisibilité de la concentration des métabolites actifs.
• Tramadol
• Même argumentaire sur le cytochrome P450 mais autorisé.
• AMM à 3 ans en PO et AMM à 15 ans en IV
• 1 à 2 mg/kg/6h
• 1 goutte=2,5mg
• En sirop: 4 gouttes pour 10 kg/6h

PALIER III

• Nalbuphine
• AMM à 18 mois
• Agoniste/antagoniste = effet plafond
• 0,2mg/kg/4 à 6h
• SAP: 1mg/kg/24h
• Morphine
• Titration IV: 0,1mg/kg
• SAP: 
• Moins de 1 mois: 5 ùg/Kg/h-->V 0,25ml/h
• De 1 à 3 mois: 10 ùg/Kg/h--> V 0,5ml/h
• A partir de 3 mois: 20 ùg/kg/h --> poids dans 50cc (ex 7kg=7mg): Vitesse 1ml/h
• PCA: classiquement chez le plus de 5 ans
• Bolus: 20 à 40 ùg/kg.
• Réfractaire 6 minutes.
• Si continu: 5 à 20 ùg/Kg/h
• Max/4h facultatif: 0,4ùg/kg
• Sirop de morphine
• Concentration 1mg/ml--> 2ml/10kg/4à 6/jr = 1,2mg/kg/jr
• AMM à 6 mois

ANTISPASMODIQUE

• Spasfon: phloroglucinol  ampoule de 40 mg : 0,5 mg/kg 3 fois par jour
• Visceralgine: tiémonium ampoule de 5 mg : 0,1 mg/kg 3 fois par jour

DOULEUR NEUROPATHIQUE

• Gabapentine (neurontin): 10mg/kg*3/Jr
• AMM à 6 ans
• Amitriptyline (laroxyl): 0,1 à 0,3mg/kg le soir
• AMM à 6 ans

UNE PAGE TRES BIEN FAITE SUR L'AMM DES ANTALGIQUES 

pediadol: AMM

bloc ilio-inguinal

En fait, un TAP bloc bas.

idéal pour la chirurgie inguinal

bloc ilio inguinal

bloc paravertrabral

Le bloc paravertebral permet une bonne gestion de l'analgésie pour la chirurgie thoracique.
Je préfère surtout l'utiliser pour les lombotomies où la métamérisation de la péridurale n'est pas toujours optimale. (péri posée trop basse)

bloc paravertébral

L'ETT pour les Nuls en réanimation

Ce post est largement inspirer du document de Laurent Muller et Jean Yves Lefrant dispo sur le net. 

LES MODES ECHO

• 2D: vision classique
• TM: vision en tranche
• Doppler pulsé: pour les flux de liquide.
• Doppler tissulaire: pour les mouvements de paroi.
• Doppler couleur

COUPE PARASTERNALE GRAND AXE

cette coupe permet

• d'évaluer le VD, recherche de coeur pulmonaire aigu.
• d'évaluer le VG, avec la fraction de raccourcissement.
• de mesurer la chambre de chasse du VG.

COUPE PARASTERNALE PETIT AXE

Cette coupe permet de mesurer la cinétique segmentaire du VG.

COUPE APICALE 4 CAVITES et 5 CAVITES

Cette coupe permet

• De rechercher une tamponnade

• D'évaluer la fonction ventriculaire droite
• TAPS: excursion systolique du plan de l'anneau tricuspide
• déplacement de l'anneau latéral en mode TM.
• normale: 16-25 mm
• De rechercher un coeur pulmonaire aigu.
• aspect en D-shape/ septum paradoxal
• rapport surface VD/VG>0,6
• De rechercher un coeur pulmonaire chronique
• Hypertrophie paroi libre du VD > 6mm

• D'évaluer une HTAP via la mesure de l'insuffisance tricuspidienne.

• D'évaluer le fonction systolique du VG
• FEVG visuelle: normale/modérément altérée/altération sévère.
• FEVG simpson.

• D'évaluer la fonction diastolique du VG avec mesure des pressions de remplissage.

• E/A
• l'onde E c'est le remplissage passif du VG.
• l'onde A c'est le remplissage pendant a systole auriculaire.
• TDE
• S'allonge en cas d'hypovolémie et se raccourcie en cas d'hypervolémie
• < 150 ms = pression de remplissage elevée 
• E/E'
• évaluée en doppler tissulaire, l'onde E' est la vitesse de déplacement de la valve mitrale en protodiastole. cette mesure est indépendante des conditions de précharge.
• Le rapport entre la vitesse maximale de l’onde E (dépendant de la précharge gauche et de la relaxation) et la vitesse maximale de l’onde E’ (dépendant de la relaxation) permet d’annuler au numérateur et au dénominateur la relaxation. Dans ces conditions, le rapport E/ E’ dépend uniquement de la précharge. 
• E/E'>15 = Pressions hautes.
• E/E'<8 = Pressions Basses.

• De mesurer L'ITV (intervalle temps vitesse) sous aortique.
• normale 15-20cm
• permet de déduire le débit cardiaque  (DC=SAo*ITV*FC) 

• D'évaluer le Flux veineux pulmonaire.

COUPE SOUS COSTALE

Cette coupe permet

• De mesurer le diamètre et la compliance de la veine cave inférieure.
• Si inférieure à 12 mm = hypovolémie.

La Dialyse pour les Nuls

Pour moi, l'épuration extra rénale est une nébuleuse qui oscille entre la complexité physiologique des différents principes mis en jeu et le décalage d'une prescription concrète.

voici ce que j'ai compris sur les principes d'EER

la dialyse c'est de la diffusion

• transfert passif selon un gradient de concentration

l'hémofiltration c'est de la convection

• transfert via un gradient de pression hydrostatique

on peut mixer les deux.

Voici ma manière de prescrire la dialyse la dialyse intermitente:

• type de filtre
• normal
• hépariné si trouble de coag
• priming: pour amorcer la dialyse
• UF
• c'est la perte de poids du patient
• durée de la dialyse
• débit sang
• 250ml/min c'est standard
• dose de dialysat
• 500ml/min c'est standard 
• température du bain de dialyse
• plus c'est bas, meilleur est la tolérance hémodynamique
• profil de natrémie
• conductivité, permet une meilleur tolérance hémodynamique
• anticoagulation
• en générale: 2500 UI d'héparine puis 1250 UI toute les 2 heures

Pour revenir sur l'anticoagulation

On peut utiliser une anticoagulation régionale du circuit par citrate. C'est un anticoagulant injecté à l'entrée du circuit. une partie du citrate (complexé au calcul) part avec l'ultrafiltrat. Il faut donc supplementer en calcium en sortie de circuit pour éviter l'hypocalcémie.

Une autre partie du citrate repart dans la circulation sanguine et est métabolisée par le foie (dans les mitochondries). Le citrate est complexé sous forme trisodique et son métabolisme est susceptible d'induire des hypernatrémies.

 

chirurgie viscérale lourde

Je suis actuellement dans un service de réanimation chirurgicale. La proportion de chirurgie viscérale lourde y est importante.
C'est  l'occasion pour moi de réviser mes classiques!

LES ROLES DU SYSTEME DIGESTIF
l'oesophage
l'estomac 

• sécrétion exocrine
• de l'HCL, qui à un rôle anti bactérien
• du mucus qui protège la muqueuse gastrique.
• de la pepsine qui casse les protéines en acides aminées, 
•  facteur intrinsèque qui fixe la vitamine B12

le pancréas

• secretion exocrine: 
• enzyme protéolytique: trypsine et chymotrypsine
• enzyme lipolytique: lipase
• enzyme glycolique: amylase
• secretion endocrine: insuline

le foie

• fonction biliaire
• digestion des graisses via les sels biliaires
• libération de la bilirubine 
• fonction de synthèse 
• protéique
• glycogène 
• fonction d'épuration

le grêle: duodenum, jéjunum, iléon 

• sécrétion endocrine: Gastrine, Sécrétine, CCK-PZ
• sécrétion exocrine: suc intestinal (lipides, glucides, protéines)
• absorption des lipides, glucides, protéines et vitamines

le colon: caecum, colon droit, colon transverse, colon sigmoïde, rectum

• rôle essentiel d'échange d'eau et d'électrolytes 
• digestion bactérienne: fermentation, putrefaction, attaque des résidus alimentaires.

LES CHIRURGIES LOURDES

 sites sympa pour comprendre: chirurgie-digestive.com    chirurgie-digestive-sat.aphp
chirurgie-viscerale.org

oesophagectomie: Lewis-Santy

• temps abdominal
• confection plastie gastrique, suture gastrique, pyloroplastie, jejuno d'alimentation
• temps thoracique
• curage, ligature canal thoracique

Duodénopancréatectomie céphalique

• ablation de la tête du pancréas, du duodénum et d'une partie de l'estomac.
• anastomose biliodigestive
• anastomose jéjuno-pancréatique
• anastomose gastro-jéjunale 

by-pass gastrique

• Restriction et malabsorption à travers la réduction de l'estomac, la réalisation d'une anse alimentaire et la dérivation biliaire plus loin dans l'intestin qui empêche l'absorption des aliments.
• risque de fistule au niveau de la reduction  gastrique, au niveau de l'anastomose de l'anse biliaire et alimentaire dans l'estomac

Sleeve gastrectomie

• uniquement réduction gastrique

D'AUTRES A SUIVRE