GESTION DES ANTICOAGULANTS PERIOPERATOIRE

1. AVK-HAS-Avril 2008-MAPAR
1. POURSUITE DES AVK (INR entre 2 et 3)
1. Chirurgie cutanée
2. Cataracte
3. Rhumato à faible risque hémorragique
4. soins bucco-dentaire
5. Endoscopie digestive
2. ARRET DES AVK SANS RELAIS (seuil = 1,5 et 1,2 pour le neuurochirurgie)
1. ACFA sans antécédent embolique
2. MTEV à risque modéré
3. RELAI AVK
1. ACFA
1. Relai curatif si le risque thrombotique est élevé (Antécédent d'AVC/AIT ou embolie systémique)
2. relai si reprise des AVK non possible dans les 24-48h post op car impossibilité d'avoir la voie entérale.
3. dans les autres cas arrêt des AVK sans relais et reprise post op dans les 24-48h
2. PROTHESE VALVULAIRE MECANIQUE
1. Relai pré et post opératoire par héparine (HBPM possible: Lovenox ou Fragmine)
3. PHLEBITE/EP
1. Relai pré et post op si risque thromboembolique élevé: phlébite/EP de moins de 3 mois ou antécédent de phlébite idiopathique.
2. Dans les autres cas arrêt des AVK sans relais préopératoire et reprise dans les 24-48h.
3. Si risque trombo-embolique élevé essayer de dessaler la chirurgie à plus de 3 mois, Si la chirurgie doit être faite dans le mois suivant la phlébite une indication de filtre cave peut être discutée
4. Si risque modéré: arrêt AVK  sans relais héparine
4. MODALITE DU RELAI AVK/HEPARINE
1. J-5:arrêt AVK 
2. J-4:rien
3. J-3:HBPM*2/jr
4. J-1:dernière prise HBPM le matin/ Hospitalisation et contrôle INR 
5. Si INR > 1,5 faire 5mg vit K PO avec INR de contrôle le matin du BO
5. MODALITE DE L'ARRET DE L'HEPARINE
1. HNF en SAP: ARRET 4 à 6  heures avant BO
2. HNF SC: arrêt 8 à 12 heures avant BO
3. HBPM: dernière injection 24h avant BO
6. MODALITE de REPRISE DES AVK
1. Reprise dans les 24-48 heures
2. Arrêt de l'héparine quand 2 INR en zone thérapeutique à 24h d'intervalle.
2. NACO
1. INDICATION DES NACO

2. CHIRURGIE PROGRAMMEE ET NACO





Pour la gestion périopératoire des patients sous AOD pour un acte programmé: nouvelle recommandation de septembre 2015!!!!


• risque hémorragique faible: Il est proposé de ne pas prendre d’AOD la veille au soir ni le matin de l’intervention, quel que soit le schéma thérapeutique du patient. pas de relais, pas de dosage, reprise à la posologie habituelle au moins 6 h après le geste.
• risque hémorragique élevé: arrêt des AOD 3 à 5 jours avant BO pour chirurgie à risque hémorragique et pas de relai!!!! reprise d'une anticoagulation prophylactique au moins 6h après le geste. anticoagulation curative possible 24 à 72 heures après le geste. (administration de l'AOD 12h après dernière injection d'HBPM prophylactique).


1. HEMORRAGIE SOUS NACO (en attendant l'antidote)

3. gestes endoscopiques et invasifs sous antiplaquettaires chez le coronarien
4. Rapport ANSM avril 2014
5. DISCUSSION
1. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation