AVIS CARDIO EN CONSULTATION D'ANESTHESIE

Un post sur les problématiques courantes en consultation d'anesthésie avec les différents consensus existant.

1. Examen préopératoire: Examens pré interventionnels systématiques SFAR 2012/Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque 2010

• Clinique
• évaluation du risque patient

Risque faible <1%	Risque intermédiaire ou élevé >1%
asymptomatique pour des activités physiques modérées ou intenses (marche > 2 km, montée > 1 à 2 étages), ou s’il a bénéficié récemment d’un test fonctionnel maximal négatif.	candidat à une chirurgie aortique, vasculaire majeure, ou vasculaire périphérique ; capacité physique faible (incapacité à marcher 2 km ou à monter 1 à 2 étages) ou non évaluable antécédents d’insuffisance cardiaque ; antécédents cérébro-vasculaires ; diabète ; insuffisance rénale ; une anémie L’âge est considéré comme un facteur aggravant.

évaluation du risque chirurgie 

• Risque faible <1%	Risque intermédiaire 1-5%	Risque élevé >5%
  les chirurgies superficielles, mammaires, ophtalmologiques, tout acte de chirurgie ambulatoire et les procédures endoscopiques.	les chirurgies intra ou rétropéritonéales, thoraciques, carotidiennes, de la tête et du cou, orthopédiques, prostatiques et les chirurgies à fort potentiel hémorragique.	Les chirurgies aortiques (y compris par voie endoluminale), vasculaires majeures, et vasculaire périphériques. Dans le cadre de l’urgence, la chirurgie de fracture de hanche du sujet âgé peut être considérée comme une chirurgie à haut risque de complication cardiaque postopératoire

• évaluation de la capacité à l'effort

• EPREUVE D'EFFORT

La réalisation d’un test d’ischémie en pré opératoire est donc limitée aux patients qui présentent à la fois une capacité fonctionnelle diminuée, deux facteurs de risque ou plus avant une chirurgie vasculaire ou trois facteurs de risque ou plus avant chirurgie non vasculaire à risque intermédiaire ou élevée.

• ECG
• Pas besoin si ECG de moins de 12 mois disponible
• Pas besoin pour une intervention mineure
• Avant 65 ans: pas besoin pour chirurgie à risque intermédiaire ou élevé (sauf chirurgie artérielle) en dehors de points d'appel clinique
• apres 65 ans: Il faut faire une ECG pour une chirurgie à risque intermédiaire ou élevé même sans point d'appel clinique.

• ETT
• patients cliniquement symptomatiques: dyspnée, suspicion HTAP, souffle systolique non connus
• patients ayant une pathologie cardiaque connus : pour évaluation de la stabilité, la gravité, évaluation des traitements cardiotropes

GESTION DES TRAITEMENTS CARDIOTROPES

• Béta bloquant
• Pour tout traitement par un bêtabloquant, la posologie doit être ajustée pour obtenir une cible de fréquence cardiaque préopératoire entre 60 et 70 b/min, sans hypotension.
• Il est recommandé de continuer dans la période périopératoire un traitement bêtabloquant lorsqu’il est prescrit pour une insuffisance coronaire, associée ou non à un antécédent de troubles du rythme ou une insuffisance cardiaque.
• IEC/ARA2
• Chez les patients coronariens, il est recommandé de maintenir les IEC ou les ARA2 dan la période périopératoire, lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque. Si le traitement est maintenu, le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte.
• Il est recommandé d’interrompre un IEC ou un ARA2 au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle.
• Dérivé nitré


• L’administration pour la prévention de complications cardiaques périopératoires de dérivés nitrés, quelle que soit la voie d’administration, n’est pas recommandée.

Examen post op: Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque 2010

• Il est recommandé de réaliser de manière répétée dans les 48 premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee clinique ≥ 2) et opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé: la pratique d’un ECG, le dosage de la troponine Ic, la mesure du taux d’hémoglobine

GESTION DES ANTICOAGULANTS PERIOPERATOIRE

1. AVK-HAS-Avril 2008-MAPAR
1. POURSUITE DES AVK (INR entre 2 et 3)
1. Chirurgie cutanée
2. Cataracte
3. Rhumato à faible risque hémorragique
4. soins bucco-dentaire
5. Endoscopie digestive
2. ARRET DES AVK SANS RELAIS (seuil = 1,5 et 1,2 pour le neuurochirurgie)
1. ACFA sans antécédent embolique
2. MTEV à risque modéré
3. RELAI AVK
1. ACFA
1. Relai curatif si le risque thrombotique est élevé (Antécédent d'AVC/AIT ou embolie systémique)
2. relai si reprise des AVK non possible dans les 24-48h post op car impossibilité d'avoir la voie entérale.
3. dans les autres cas arrêt des AVK sans relais et reprise post op dans les 24-48h
2. PROTHESE VALVULAIRE MECANIQUE
1. Relai pré et post opératoire par héparine (HBPM possible: Lovenox ou Fragmine)
3. PHLEBITE/EP
1. Relai pré et post op si risque thromboembolique élevé: phlébite/EP de moins de 3 mois ou antécédent de phlébite idiopathique.
2. Dans les autres cas arrêt des AVK sans relais préopératoire et reprise dans les 24-48h.
3. Si risque trombo-embolique élevé essayer de dessaler la chirurgie à plus de 3 mois, Si la chirurgie doit être faite dans le mois suivant la phlébite une indication de filtre cave peut être discutée
4. Si risque modéré: arrêt AVK  sans relais héparine
4. MODALITE DU RELAI AVK/HEPARINE
1. J-5:arrêt AVK 
2. J-4:rien
3. J-3:HBPM*2/jr
4. J-1:dernière prise HBPM le matin/ Hospitalisation et contrôle INR 
5. Si INR > 1,5 faire 5mg vit K PO avec INR de contrôle le matin du BO
5. MODALITE DE L'ARRET DE L'HEPARINE
1. HNF en SAP: ARRET 4 à 6  heures avant BO
2. HNF SC: arrêt 8 à 12 heures avant BO
3. HBPM: dernière injection 24h avant BO
6. MODALITE de REPRISE DES AVK
1. Reprise dans les 24-48 heures
2. Arrêt de l'héparine quand 2 INR en zone thérapeutique à 24h d'intervalle.
2. NACO
1. INDICATION DES NACO

2. CHIRURGIE PROGRAMMEE ET NACO





Pour la gestion périopératoire des patients sous AOD pour un acte programmé: nouvelle recommandation de septembre 2015!!!!


• risque hémorragique faible: Il est proposé de ne pas prendre d’AOD la veille au soir ni le matin de l’intervention, quel que soit le schéma thérapeutique du patient. pas de relais, pas de dosage, reprise à la posologie habituelle au moins 6 h après le geste.
• risque hémorragique élevé: arrêt des AOD 3 à 5 jours avant BO pour chirurgie à risque hémorragique et pas de relai!!!! reprise d'une anticoagulation prophylactique au moins 6h après le geste. anticoagulation curative possible 24 à 72 heures après le geste. (administration de l'AOD 12h après dernière injection d'HBPM prophylactique).


1. HEMORRAGIE SOUS NACO (en attendant l'antidote)

3. gestes endoscopiques et invasifs sous antiplaquettaires chez le coronarien
4. Rapport ANSM avril 2014
5. DISCUSSION
1. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation

nouvelles recommandations sur la réanimation du choc hémorragique

Voici un résumé des nouvelles reco sur la prise en charge du choc hémorragique publiée par la sfar fin 2014.

choc hémorragique sfar

Objectif tensionnel tant que le saignement n'est pas controlé

• Si trauma crânien  grave (GSG<8) et pas de monitorage de la PIC ou doppler transcranien: PAM>80mmHg.
• si polytraumatisé: PAM>60-65mmhg PAS=80-90 mmHg.

Stratégie de remplissage vasculaire

• Utiliser en première intention des solutés cristalloïdes en raison des études sur les colloïdes rapportant une majoration de la mortalité dans le choc septique en réanimation ainsi qu'une majoration de l'insuffisance rénale et des troubles de la coagulation. De même avec les gélatines on rapporte un risque allergique et une toxicité rénale.
• L'utilisation d'HEA ne s'envisage que lorsque les cristalloïdes seuls sont insuffisants. 
• Il est recommandé de ne pas utiliser d'albumine lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique (grade 1+).

Quel est le marqueur d'hypoperfusion tissulaire évaluant la sévérité du choc

• Lactate artériel.

Objectif d'hémoglobine

• 7 à 9 g/dL.

Place des vasopresseurs

• Débuter l'administration d'amine en même temps que le remplissage si PAS<80 mmHg.
• Utiliser de la noradrénaline en première intention à débuter sur VVP puis VVC.

Gestion des troubles de l'hémostase

• Il est recommandé d'effectuer rapidement le diagnostic et le traitement des troubles de l'hémostase. 

Place de l'acide tranexamique

• pas de bénéfice si administration au delà de la troisième heure.
• 1g IV sur 10 minutes puis 1g sur 8h.

Administration de plasma

• Débuter la transfusion rapidement idéalement en même temps que les culots globulaires.
• Selon un ratio PFC/CG entre 1/1 et 1/2.

Administration de plaquette

• Il est recommandé d'administrer des plaquettes en dessous de 50 G/L en cas de trauma et 100 G/L en cas de TC, en générale lors de la deuxième prescription transfusionnelle.
• Il est recommandé d'administrer des plaquettes chez le patient en choc hémorragique traité par Ticagrelor (brilique) et Prasugrel (efient) mais l'efficacité de ce traitement n'est pas établie.

Administration de fibrinogène

• Il est recommander d'administrer du fibrinogène en cas d'hypofibrinogénémie < 1,5g/l à dose initiale de 3g chez l'adulte de 70 kg.

Administration de calcium Ionisé

• Lors d'une transfusion massive, l'administration de citrate utilisé comme anticoagulant dans les PSL et la coagulopathie de consommation entraîne une baisse de la calcémie qui pourrait aggraver la défaillance hémostatique.
• L'objectif de calcémie ionisé doit être supérieur à 0,9 mmo/l.

Administration de facteur 7 activé

• Pas en première intention.
• Il n'est utiliser qu'en cas d'échec de toutes les mesures précédentes associées à une stratégie d'hémostase mécanique (embolisation, chirurgie, endoscopie), la correction d'une acidose et d'une hypothermie.
• La posologie initiale du Novoseven est de 80 ùg/kg et de 200ùg/kg en traumatologie.

Patient traité par AVK

• PPSB 25UI/kg + 10mg de vitamine K.

Patient traité par NACO

• Administration de FEIBA (30-50UI/kg) ou de PPSB (50UI/kg) éventuellement renouvelés une fois à 8h d'intervalle.