choc hémorragique sfar
Objectif tensionnel tant que le saignement n'est pas controlé
- Si trauma crânien grave (GSG<8) et pas de monitorage de la PIC ou doppler transcranien: PAM>80mmHg.
- si polytraumatisé: PAM>60-65mmhg PAS=80-90 mmHg.
Stratégie de remplissage vasculaire
- Utiliser en première intention des solutés cristalloïdes en raison des études sur les colloïdes rapportant une majoration de la mortalité dans le choc septique en réanimation ainsi qu'une majoration de l'insuffisance rénale et des troubles de la coagulation. De même avec les gélatines on rapporte un risque allergique et une toxicité rénale.
- L'utilisation d'HEA ne s'envisage que lorsque les cristalloïdes seuls sont insuffisants.
- Il est recommandé de ne pas utiliser d'albumine lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique (grade 1+).
Quel est le marqueur d'hypoperfusion tissulaire évaluant la sévérité du choc
- Lactate artériel.
Objectif d'hémoglobine
- 7 à 9 g/dL.
Place des vasopresseurs
- Débuter l'administration d'amine en même temps que le remplissage si PAS<80 mmHg.
- Utiliser de la noradrénaline en première intention à débuter sur VVP puis VVC.
Gestion des troubles de l'hémostase
- Il est recommandé d'effectuer rapidement le diagnostic et le traitement des troubles de l'hémostase.
- pas de bénéfice si administration au delà de la troisième heure.
- 1g IV sur 10 minutes puis 1g sur 8h.
Administration de plasma
- Débuter la transfusion rapidement idéalement en même temps que les culots globulaires.
- Selon un ratio PFC/CG entre 1/1 et 1/2.
Administration de plaquette
- Il est recommandé d'administrer des plaquettes en dessous de 50 G/L en cas de trauma et 100 G/L en cas de TC, en générale lors de la deuxième prescription transfusionnelle.
- Il est recommandé d'administrer des plaquettes chez le patient en choc hémorragique traité par Ticagrelor (brilique) et Prasugrel (efient) mais l'efficacité de ce traitement n'est pas établie.
Administration de fibrinogène
- Il est recommander d'administrer du fibrinogène en cas d'hypofibrinogénémie < 1,5g/l à dose initiale de 3g chez l'adulte de 70 kg.
Administration de calcium Ionisé
- Lors d'une transfusion massive, l'administration de citrate utilisé comme anticoagulant dans les PSL et la coagulopathie de consommation entraîne une baisse de la calcémie qui pourrait aggraver la défaillance hémostatique.
- L'objectif de calcémie ionisé doit être supérieur à 0,9 mmo/l.
Administration de facteur 7 activé
- Pas en première intention.
- Il n'est utiliser qu'en cas d'échec de toutes les mesures précédentes associées à une stratégie d'hémostase mécanique (embolisation, chirurgie, endoscopie), la correction d'une acidose et d'une hypothermie.
- La posologie initiale du Novoseven est de 80 ùg/kg et de 200ùg/kg en traumatologie.
Patient traité par AVK
- PPSB 25UI/kg + 10mg de vitamine K.
Patient traité par NACO
- Administration de FEIBA (30-50UI/kg) ou de PPSB (50UI/kg) éventuellement renouvelés une fois à 8h d'intervalle.
